HPI et TDAH : deux mots employés ensemble qui ne désignent pas la même chose

Dans les suggestions de recherche du préfixe « mon enfant est », la formule « mon enfant est hpi et tdah » arrive au troisième rang, voisine de « mon enfant est il hpi test ». Le public demande donc la double étiquette et le test avant de demander ce que les deux mots veulent dire.

L’ordre n’est pas anodin. Il suppose que les deux sigles fonctionnent pareil : deux cases à cocher, deux résultats d’examen, deux façons d’être. Or l’un des deux a un numéro dans une classification internationale, cinq étapes de démarche diagnostique et une recommandation de bonne pratique de quatre-vingts pages. L’autre a un score et un seuil.

Le TDAH a un code, des critères écrits et un texte qui les fixe

Le trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité porte le code 6A05 dans la Classification internationale des maladies de l’Organisation mondiale de la santé, entrée en vigueur en janvier 2022. Il figure aussi dans le DSM-5-TR de l’American Psychiatric Association, révisé en 2022. Dans les deux, il appartient au chapitre des troubles du neurodéveloppement.

Les critères ne sont pas une impression clinique mise au propre. Le DSM-5-TR exige six symptômes d’inattention ou six symptômes d’hyperactivité-impulsivité, cinq à partir de dix-sept ans, persistant au moins six mois. Certains signes doivent être présents avant l’âge de 12 ans, se manifester dans au moins deux types d’environnement différents, et entraîner une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.

La France dispose depuis peu de sa propre référence. La Haute Autorité de santé a validé le 18 juillet 2024 la recommandation Trouble du neurodéveloppement/TDAH : diagnostic et interventions thérapeutiques auprès des enfants et adolescents, publiée en septembre. Elle situe la prévalence autour de 5 % chez l’enfant et l’adolescent, environ 3 % chez l’adulte, avec une fréquence deux fois supérieure chez les garçons en population pédiatrique.

Elle dit qui pose le diagnostic : un médecin formé au TDAH, ou un psychiatre, un pédiatre, un neuropédiatre, un neurologue. Elle décrit cinq étapes obligatoires, dont l’élimination des diagnostics différentiels et la recherche de comorbidités. Et elle tranche un point que le grand public croit acquis.

Le diagnostic repose sur l’entretien, l’examen clinique et le retentissement observé. Pas sur un chiffre.

Le haut potentiel, lui, n’est rien d’autre qu’un chiffre

Le rapport est exactement inverse, et c’est ce qui sépare les deux mots.

Le haut potentiel intellectuel ne figure ni dans la CIM-11 ni dans le DSM-5-TR. Ce n’est pas un oubli : il n’y a rien à y classer, puisqu’il ne s’agit pas d’un trouble. Ce que désigne le sigle, c’est un résultat à une échelle psychométrique situé au-delà d’un seuil, et le seuil retenu par convention est un quotient intellectuel de 130, soit deux écarts-types au-dessus de la moyenne de 100. Franck Ramus, directeur de recherche au CNRS, emploie « surdoué », « haut potentiel intellectuel » et « haut quotient intellectuel » comme strictement synonymes et les définit par ce seul seuil.

Le « 2,3 % de la population » qui circule dans les pages françaises n’est donc pas un dénombrement d’enfants. C’est la part d’une courbe de Gauss située au-delà de deux écarts-types. Personne n’a compté : on a calculé une aire.

Côté institutions, l’État français parle du haut potentiel à l’école, pas à l’hôpital. Le vademecum Scolariser un élève à haut potentiel, publié par la direction générale de l’enseignement scolaire, range ces élèves parmi les élèves à besoins éducatifs particuliers « sans être pour autant en situation de handicap », et retient une définition d’une ligne : un score aux échelles psychométriques très supérieur à la moyenne. Aucun seuil chiffré n’y figure. Le document ajoute qu’un élève excellent n’est pas forcément à haut potentiel, et l’inverse.

Le mot français a changé en 2019, et par une loi

L’expression « élèves à haut potentiel » n’est pas venue d’une publication. Elle est entrée dans le code de l’éducation par l’article 27 de la loi du 26 juillet 2019 pour une école de la confiance, qui a remplacé « intellectuellement précoces » par « à haut potentiel » aux articles L. 321-4 et L. 332-4.

Cet article 27 ne fait rien d’autre que changer des mots. Dans la même série, il substitue « scolarisation inclusive » à « inclusion scolaire », et « en situation de handicap » à « handicapés ». Une opération de vocabulaire, votée comme telle.

Les deux termes successifs ont d’ailleurs un trait commun que le débat ne relève jamais : ni « précoce » ni « potentiel » ne décrit ce qu’un enfant fait. Le premier le situe en avance sur un calendrier, le second annonce ce qu’il pourrait devenir. Le TDAH, lui, se constate au présent, sur six mois écoulés et dans deux environnements.

La coexistence est une vraie question, et la réponse va dans l’autre sens

Reste ce que le public cherche vraiment quand il tape les deux sigles ensemble : peut-on avoir les deux ? La littérature s’est posé la question, et elle y a répondu.

Nanda Rommelse et ses coauteurs, dont Stephen Faraone, ont publié en 2016 une revue de quarante-sept pages dans Neuroscience & Biobehavioral Reviews. Sa conclusion est que le TDAH reste un construit valide chez les personnes à haute intelligence, avec les mêmes caractéristiques cliniques, la même évolution et la même réponse au traitement. Autrement dit : un enfant à haut QI peut avoir un TDAH, et c’est le même TDAH.

L’année suivante, la même équipe publie dans le British Journal of Psychiatry une étude en population générale sur 2 221 enfants de 10 à 12 ans. Résultat : un QI plus élevé est associé à moins de problèmes attentionnels, pas davantage. Et les problèmes d’attention prédisent une gêne scolaire y compris dans la tranche haute des QI.

L’argumentaire de la HAS reprend cette littérature à sa rubrique « Le fonctionnement intellectuel » et écrit que le haut potentiel intellectuel « pourrait être un facteur protecteur du TDAH ». Il ajoute le revers : un bon fonctionnement cognitif peut masquer ou compenser les difficultés, donc retarder le diagnostic. C’est l’hypothèse que testait Milioni et son équipe en 2017 dans le Journal of Attention Disorders, chez des adultes jamais traités.

La double étiquette n’est donc ni une invention ni une évidence. Elle décrit une situation dans laquelle le second terme rend le premier plus difficile à repérer, et non une situation dans laquelle les deux s’appellent l’un l’autre.

Sur le terrain clinique français, la lecture n’est pas unanime. La littérature pédiatrique traite volontiers le profil mixte comme une entité à part entière, sous le nom de « double exceptionnalité », et discute ses aménagements. Ramus soutient au contraire que la perception qu’en ont les praticiens est faussée à la source : ne consultent que les personnes qui ont un problème à résoudre, si bien que le clinicien ne voit jamais les enfants à haut QI qui vont bien. Le désaccord ne porte pas sur les données, il porte sur ce qu’un cabinet permet d’observer.

Ce que l’ordre de la recommandation dit, et ce que la preuve dit

Le point que personne ne relève tient en deux lettres.

La HAS recommande en première intention, dès le diagnostic posé, un programme d’entraînement aux habiletés parentales, le dispositif qu’elle place avant tout médicament. Cette recommandation porte le grade C. Le méthylphénidate à libération prolongée, lui, arrive après, quand le traitement non médicamenteux se révèle insuffisant, et porte le grade A.

Dans l’échelle de la HAS, le grade A signifie « preuve scientifique établie », fondée sur des essais comparatifs randomisés de forte puissance ou des méta-analyses. Le grade C signifie « faible niveau de preuve » : études cas-témoins, séries de cas, travaux rétrospectifs, études comparatives comportant des biais importants.

L’ordre de la recommandation inverse donc la force de la preuve. Ce n’est pas une incohérence : une autorité peut placer en premier une intervention moins bien étayée mais sans effet indésirable, avant une molécule mieux étayée et inscrite sur la liste des stupéfiants. Mais le lecteur qui entend « la HAS recommande d’abord les habiletés parentales » et en conclut que c’est ce qui marche le mieux a fait un pas que le texte ne fait pas. La distinction entre l’ordre d’une préconisation et le niveau de preuve qui la soutient vaut bien au-delà de ce dossier.

Le mois de naissance déplace l’étiquette

Un dernier chiffre éclaire ce que « avoir un TDAH » recouvre en pratique.

L’effet est graduel et suit le calendrier scolaire : 7 % en février, 9 % en avril, 29 % en juillet, 46 % en octobre, 55 % en décembre. L’étude d’EPI-PHARE, groupement d’intérêt scientifique de l’Agence nationale de sécurité du médicament et de l’Assurance Maladie, a suivi ces enfants de 5 à 10 ans ; 38 794 d’entre eux, soit 0,8 %, ont commencé un méthylphénidate. Le même gradient apparaît pour l’orthophonie, avec 64 % d’écart entre décembre et janvier.

Onze mois d’âge civil, dans une classe où l’on est comparé à ses camarades, changent la probabilité d’être traité de moitié. Les auteurs y voient un biais de repérage plutôt qu’une différence réelle de prévalence.

Il faut mesurer ce que cela dit du vocabulaire. Le TDAH a des critères écrits, publics et opposables, et son attribution dépend malgré tout de la date à laquelle l’enfant est né. Le haut potentiel, lui, n’a même pas cette prise : rien à opposer à qui applique un seuil autrement.

Un détail de langue en dit long sur la place que chacun des deux mots occupe. Dans les quatre-vingts pages de la recommandation de la HAS, l’expression « est TDAH » n’apparaît pas une seule fois. Le texte écrit « enfant ayant un TDAH », « enfant présentant un TDAH », « enfant avec un TDAH ». Le trouble est quelque chose qu’on a. Dans l’argumentaire, en revanche, on lit « personnes HPI » et « individus HPI » : le haut potentiel, lui, est passé du côté de ce qu’on est. La phrase des parents qui tapent « mon enfant est hpi et tdah » a donc raison sur une moitié et se trompe sur l’autre, et ce n’est pas celle qu’on croit.